功能性便秘的治疗，看《慢性便秘基层诊疗指南（2019 年）》怎么说？
便秘（constipation）是指一种（组）临床症状，表现为排便困难和/或排便次数减少、粪便干硬。《慢性便秘基层诊疗指南（2019 年）》从诊断到治疗、诊治进展进行了详细的阐述，提出了适合基层医疗卫生机构、切实、可行的 规范化诊治手段，同时明确了基层医生对慢性便秘患者转诊的建议。关于功能性便秘的治疗，指南主要涉及以下内容。
（1）调整生活方式：合理膳食、多饮水、运动、建立良好的排便习惯。
①膳食：增加纤维素（25~35 g/d）和水分（1.5~2.0 L/d）的摄入。
②适度运动：尤其对久病卧床、运动少的老年患者更有益。
③排便习惯：结肠活动在晨醒和餐后最为活跃，建议患者在晨起或餐后2 h内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰；每次大便时间不宜过长（<10 min/次）。
（2）认知治疗：慢性便秘的危险因素包括高龄、女性、经济状况、文化程度、生活方式、饮食习惯和精神、心理因素等。加强患者的自身认知，对慢性便秘的治疗有重要帮助。有研究对难治性便秘患者进行认知治疗，结果显示71%患者的主观症状得以改善，特殊心理评分也显示出显著改善的结果。
便秘经过4~8周的基础治疗无效，可酌情选用相应药物治疗。可根据病情轻重及便秘类型选择药物。轻、中度便秘患者，可选用容积性或渗透性泻药，必要时联合使用；重度便秘患者经容积性和渗透性药物治疗无效时，可联合选用促动力药或促分泌药。慢传输型便秘表现为大便次数减少、缺乏便意，可选用容积性、渗透性、促动力泻药，必要时可联合用药；排便障碍型便秘主要表现为排便费力、粪便干结、排便不尽感，生物反馈是此型的主要措施，也可适当使用渗透性、容积性泻药；便秘型肠易激综合征应注重心理治疗，可选用渗透性泻药。
便秘的常用治疗药物有：
（1）聚乙二醇4000散：适用于成人及≥8岁的儿童便秘的症状治疗。口服：10 g/次、1~2 次/d，或20 g/次、顿服，每袋内容物溶于一杯水中后服用。可用于糖尿病或需要无糖饮食的患者。
注意事项：大剂量用药可能会出现腹泻，少数有腹胀、腹痛、恶心等不良反应，停药24~48 h即可消失，随后可减少剂量继续治疗。禁用于小肠或结肠器质性疾病患者、未诊断明确的腹痛症状、对药物过敏者以及果糖不耐受患儿。
（2）乳果糖口服溶液：主要用于慢性或习惯性便秘。乳果糖除了具有渗透性泻剂的作用，同时还具有益生元的作用，通过调节肠道菌群的平衡起到治疗作用。同时在肝性脑病中也用于治疗和预防肝昏迷或昏迷前状态。其用法用量见表4。
注意事项：治疗的起始几天可能会出现腹胀，通常继续治疗可消失，当使用剂量高于推荐剂量时，可出现腹痛、腹泻，此时应减量。长期大剂量服用导致腹泻，患者可能出现电解质紊乱，需减量。禁用于半乳糖血症、肠梗阻、急腹症等，与其他导泻剂同时使用需谨慎。
（3）比沙可啶肠溶片：用于急、慢性便秘和习惯性便秘。口服。6岁以上儿童1片/次，成人1~2片/次，1次/d。整片吞服。
注意事项：必须整片吞服，不得碾碎或溶解后服用，服药前后2 h不得服牛奶或抗酸药。偶可引起明显的腹部绞痛，停药后即消失。长期服用可导致结肠黑变病，因此建议短期、间断服用。禁用于<6岁儿童及孕妇、急腹症、炎症性肠病患者。
（4）利那洛肽：是14个氨基酸组成的多肽，可激活肠上皮细胞的鸟苷酸环化酶‑C受体。主要用于便秘型肠易激综合征的治疗，临床研究也证实其在难治性便秘患者中有较好的疗效和安全性。利那洛肽可显著增加患者每周自发排便次数，改善排便费力和粪便性状，并可有效缓解腹胀等腹部不适症状。该药在胃肠道中代谢，极少吸收入血，安全性较好。成人口服1次/d，每次剂量290 μg，至少餐前30 min服用。不建议18岁以下儿童应用。
（5）琥珀酸普芦卡必利片：用于治疗成年女性患者通过轻泻剂难以充分缓解的慢性便秘症状。口服，可在一天中任何时间服用，餐前餐后均可。成人1次/d、2 mg/次。老年患者（>65岁）：起始剂量为1 次/d、1 mg/次，如有需要，可增加至1 次/d、2 mg/次。
注意事项：一般每日剂量不超过2 mg，超过剂量可能不会增加疗效。治疗4周后无效者，应该重新进行评估。禁用于对该药过敏者、透析患者、有严重肠道疾病者或近期接受肠道手术者。使用前应排除继发性原因导致的便秘，并确定患者在至少6个月时间内使用轻泻剂（包括容积性、渗透性、刺激性泻剂）且症状无法充分缓解。
（6）益生菌及益生元：慢性便秘患者存在肠道微生态失衡，研究发现成人慢性便秘患者中双歧杆菌属、乳酸杆菌属等有益菌群的数量显著减少，同时大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等潜在致病菌数量显著增加，且这一趋势与便秘的严重程度相关。补充含双歧杆菌、乳杆菌、枯草杆菌等益生菌的制剂，尤其是双歧杆菌四联活菌、枯草杆菌二联活菌等复合制剂，可通过调节肠道菌群失衡，促进肠道蠕动和胃肠动力恢复改善便秘症状。目前推荐其作为慢性便秘的长期辅助用药。益生元是一类不被吸收但可促进肠道优势菌生长的寡糖类物质。以乳果糖为代表，其一方面可作为渗透性泻剂治疗便秘，同时又作为益生元促进肠道优势菌的生长，通过双重机制治疗便秘。
（7）开塞露：用于小儿、老年体弱便秘者的治疗。用法：将容器顶端刺破或剪开，涂以油脂少许，缓慢插入肛门，然后将药液挤入直肠内，成人1支/次，儿童0.5支/次。
注意事项：刺破或剪开后的注药导管开口应光滑，以免擦伤肛门或直肠。对此药物过敏者禁用，过敏体质者慎用，应放在儿童不能接触的地方，儿童必须在成人监护下使用。
中医的辨证施治有可能对便秘的症状有所改善，既往报道中成药制剂、汤剂等中药以及手法按摩、推拿可以改善便秘的症状，但缺乏疗效的评估，仍需有进一步的循证医学证据支持。
对于伴有明显的抑郁、焦虑障碍和睡眠障碍的患者，需要进行精神、心理治疗，包括健康教育、心理治疗、认知行为治疗。严重者可予抗抑郁、焦虑药物治疗和/或转至精神心理科接受专科治疗。尽量避免选用多靶点作用的抗抑郁、焦虑药物。除此之外，盆底肌功能障碍所致便秘，可进行生物反馈治疗。经保守治疗无效或明确有器质性疾病时，可考虑手术，应严格掌握手术适应证，术前应全面评估患者肠道功能及形态学异常。
（1）老年人：老年人便秘主要与缺乏运动、因病服用相关药物有关，治疗手段主要为改变生活方式、尽量停用致便秘的药物。容积性、渗透性泻药为首选，严重者可短期适量应用刺激性泻药。
（2）妊娠妇女：适当运动、多饮水、增加膳食纤维为主要治疗措施，可选用安全性好的乳果糖、聚乙二醇、容积性泻药。比沙可啶少见致畸的报道，但会引起肠痉挛。应避免使用蒽醌类泻药和蓖麻油。
（3）儿童：基础治疗包括家庭教育、合理饮食和排便习惯训练，对于粪便嵌塞者，可选用开塞露或温生理盐水灌肠。乳果糖、聚乙二醇、容积性泻药证实有效，安全性好。
（4）糖尿病患者：便秘是糖尿病患者最常见的消化道症状，可尝试使用容积性、渗透性和刺激性泻药。
（5）终末期患者：终末期患者发生便秘与运动和进食减少、使用阿片类药物等有关。预防性使用泻药极为重要，可使用刺激性泻药或联合渗透性泻药或灌肠药。
以上内容摘自：中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会消化病学分会,等. 慢性便秘基层诊疗指南（实践版•2019）[J] . 中华全科医师杂志,2020,19 (12): 1108-1114.
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